ФИО
Телефон
Возраст
Повод обращения в клинику
Вы находитесь в хорошем самочувствии? Если нет, пожалуйста, укажите причину
Когда был прошлый визит к стоматологу?
Какое проводилось стоматологическое лечение?
Как часто обращались Вы за стоматологическими услугами?
В какие клиники? Кто был Ваш врач?
Имеются ли у Вас снимки зубов?
Отмечаете ли Вы кровоточивость десен при чистке зубов щеткой или зубной нитью?
Имеется ли повышенная чувствительность зубов к холодному или горячему?
Имеется ли повышенная чувствительность зубов к сладкому или соленому?
Имеется ли боль в каком-либо зубе?
Имеются ли у вас какие-либо припухлости или язвы внутри, или вокруг рта?
Были ли у Вас повреждения головы, шеи или нижней челюсти
Испытывали ли Вы какие-либо проблемы с нижней челюстью.
Щелканье
Боль (в суставе, ухе, части лица)
Трудность открывания или закрывания
Трудности жевания
Вы стискиваете или скрипите зубами
Часто ли Вы прикусываете губу или щеку?
Отмечаете ли Вы какое-либо разрушение зуба/зубов?
Отмечаете ли Вы застревание пищи?
Проводилось ли Вам периодонтическое (десневое лечение)?
Получали ли Вы рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и деснами?
Были ли у Вас проблемы при удалении зубов в прошлом?
Отмечалось ли длительное кровотечение после удаления зубов в прошлом?
Имеются ли у Вас зубные протезы?
Имеются ли у Вас зубные имплантат если да, то укажите дату. Если нет пропустите
Проводилось ли Вам ортодонтическое лечение если да, то укажите дату завершения. Если нет, то пропустите
Проводилось ли Вам когда-либо профилактическое введение антибиотиков перед стоматологическими процедурами?
Ваши комментарии и пожелания?
Когда Вы в последний раз проходили медицинское обследование?
Получаете ли Вы какое-либо лечение в настоящее время?
Проходили ли Вы когда-либо стационарное лечение?
Заболевания нервной системы
Беспокоит ли Вас частая головная боль?
Приступы слабости или головокружений
Эпилепсия/судороги
Обращения за психиатрической помощью
Имеются ли заболевания уха?
Имеются ли заболевания носа?
Имеются ли заболевания горла, затруднения глотания?
Заболевания щитовидной железы
Имеете ли Вы сердечно-сосудистые заболевания?
Установлен ли у Вас кардиостимулятор?
Имеются ли у Вас протезированные клапаны сердца?
Высокое или низкое артериальное давление
Вы курите? Если да, то сколько пачек в день, сколько лет
Заболевания легких (Бронхиальная астма, Хронический обструктивный бронхит)
Туберкулез
Заболевания печени (гепатит, желтуха)
Зависимость от алкоголя/лекарств
Ревматизм или артриты
Протезированные суставы
Язвы желудка, кишечника
Заболевания почек
Заболевания крови (ночная потливость, увеличение лимфоузлов, синяки, кровотечения)
Заболевания кожи (дерматит, грибковые заболевания)
Онкологические заболевания/химиотерапия/лучевая терапия
Венерические заболевания
ВИЧ/СПИД
Сахарный диабет
Можете ли Вы сообщить еще другую дополнительную информацию о состоянии своего здоровья?
Какие в данный момент Вы принимаете лекарства?
Оставшиеся вопросы заполняют женщины
Вы беременны или предполагаете беременность?
Кормите ли Вы грудью?
Имеется ли у Вас аллергия?
Были ли у Вас какие-либо реакции на введение местных анестезирующих лекарств? Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин, Этидокаин, Прилокаин, Артикаин
на антибиотики: пенициллин, доксициклин и д.р.
на сульфаниламиды (бисептол)
на препараты йода
на гормональные препараты
на другие лекарственные средства
на пыльцу и растения
на пищевые продукты
на шерсть животных
на другие вещества
ВНИМАНИЕ!
Я разрешаю сотруднику клиники звонить по указанным мной в анкете телефонам, чтобы напомнить о приеме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.
Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.
Мне известно, что гарантия на каждую выполненную Исполнителем работу будут определяться с учетом моего здоровья.
Я знаю, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить об этом врачу.
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Made on
Tilda